Évaluation échographique de la cavité utérine : polypes de l’endomètre, fibromes sous-muqueux, endomètre épais, synéchies et utérus cloisonné

01Qu’est-ce que la cavité utérine et quelles pathologies peuvent l’atteindre ?

La cavité utérine est l’espace intérieur de l’utérus, tapissé d’une couche appelée endomètre. C’est là que l’embryon s’implante et d’où proviennent les règles. Toute modification de la forme de la cavité ou de l’épaisseur de l’endomètre peut provoquer des saignements irréguliers, des difficultés à tomber enceinte ou des fausses couches.

Les pathologies les plus fréquentes de la cavité utérine sont :

• Les polypes de l’endomètre : petites excroissances de l’endomètre, généralement bénignes.
• Les fibromes sous-muqueux (myomes sous-muqueux) : fibromes qui se développent vers l’intérieur de l’utérus et déforment la cavité.
• L’endomètre épais (épaississement simple ou hyperplasie de l’endomètre) : une muqueuse plus épaisse que prévu pour l’âge et la phase du cycle.
• Les synéchies utérines (syndrome d’Asherman) : des ponts de tissu cicatriciel qui accolent les parois de l’utérus, souvent après un curetage.
• Les malformations congénitales : utérus cloisonné, bicorne, arqué ou unicorne.
• La rétention : du tissu de grossesse resté dans l’utérus après une fausse couche, un accouchement ou une IVG.

La FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique) regroupe les causes structurelles des saignements utérins anormaux sous l’acronyme PALM : Polype, Adénomyose, Léiomyome (fibrome) et Malignité/hyperplasie. Trois de ces quatre causes peuvent être évaluées d’abord par échographie.

02Quels symptômes doivent amener à faire une échographie de l’utérus ?

Une échographie gynécologique centrée sur la cavité utérine est indiquée si vous présentez l’un de ces symptômes ou situations :

• Saignements entre les règles ou après les rapports (spotting en dehors du cycle).
• Règles très abondantes, avec caillots, ou prolongées (plus de 7 à 8 jours).
• Cycles irréguliers qui changent brutalement.
• Saignements après la ménopause, même minimes.
• Difficulté à concevoir depuis 12 mois, ou 6 mois après 35 ans.
• Deux fausses couches ou plus, en particulier tardives.
• Règles très peu abondantes ou absentes après un curetage.
• Saignements persistants, douleurs ou fièvre après une fausse couche ou un accouchement.
• Avant une FIV ou une insémination intra-utérine (IIU), pour vérifier que la cavité est normale.
• Surveillance régulière sous tamoxifène ou traitement hormonal de la ménopause.

De nombreux petits polypes et fibromes ne donnent aucun symptôme et sont découverts par hasard. C’est pourquoi l’évaluation de la cavité fait partie du bilan standard du couple infertile.

03Qu’est-ce qu’un polype utérin et peut-il être un cancer ?

Les polypes de l’endomètre sont des excroissances localisées de l’endomètre qui font saillie dans la cavité utérine, comme un petit doigt ou une goutte de tissu. Ils peuvent être uniques ou multiples, de quelques millimètres à plusieurs centimètres. La grande majorité est bénigne.

Symptômes du polype utérin :

• Saignements ou spotting entre les règles.
• Règles plus abondantes ou plus longues.
• Saignements après les rapports.
• Saignements après la ménopause.
• Difficulté à tomber enceinte.
• Souvent aucun symptôme.

Un polype utérin peut-il être un cancer ? Le risque est faible mais pas nul, et dépend surtout de l’âge et de la ménopause. Une méta-analyse de 51 études portant sur 35 345 femmes (Uglietti et al., Menopause, 2019) a retrouvé une malignité dans 2,73 % des polypes : 1,12 % avant la ménopause et 4,93 % après. Le risque est le plus élevé lorsque le polype s’accompagne de saignements post-ménopausiques.

À l’échographie, le polype apparaît généralement comme une formation ronde ou ovale, plus claire (hyperéchogène) que l’endomètre voisin, souvent avec un vaisseau nourricier unique visible au Doppler couleur (le « signe du pédicule vasculaire » selon la terminologie du consensus IETA). La médecin vous indiquera si une imagerie complémentaire, comme une échographie 3D ou une hystérosonographie au sérum physiologique, ou une hystéroscopie est nécessaire pour le confirmer et le retirer.

Les petits polypes sans symptômes chez la femme jeune sont parfois simplement surveillés, car certains régressent spontanément. Les polypes symptomatiques, ceux après la ménopause et ceux chez les femmes qui souhaitent une grossesse sont habituellement retirés par hystéroscopie (polypectomie hystéroscopique).

04Fibrome utérin : qu’est-ce qu’un fibrome sous-muqueux et comment le détecter ?

Le fibrome (myome, léiomyome) est une tumeur bénigne du muscle de l’utérus. Il est très fréquent : dans l’étude de Baird et al. (American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2003), à 50 ans environ 70 % des femmes blanches et plus de 80 % des femmes noires avaient des fibromes à l’échographie. La plupart ne posent aucun problème.

Ce qui compte, c’est la localisation. La classification FIGO divise les fibromes en types 0 à 8 :

• Type 0 : entièrement dans la cavité, relié par un pédicule (pédiculé).
• Type 1 : plus de la moitié du fibrome est dans la cavité.
• Type 2 : moins de la moitié est dans la cavité, le reste dans la paroi de l’utérus.
• Types 3 à 8 : fibromes interstitiels (dans la paroi), sous-séreux (à la surface externe) ou autres, qui en général ne déforment pas la cavité.

Les fibromes sous-muqueux (types 0 à 2) sont ceux qui touchent le plus la cavité. Les symptômes typiques sont des règles très abondantes, une anémie par perte de sang, des règles prolongées, des douleurs et des difficultés à concevoir.

L’échographie endovaginale montre le nombre, la taille et la position de chaque fibrome ainsi que le degré de déformation de la cavité. Cette mesure est décisive, car elle détermine si le fibrome peut être retiré par hystéroscopie (sans incision, par l’intérieur de l’utérus) ou s’il faut une autre approche. Pour les fibromes de type 2, ou si les limites ne sont pas nettes, la médecin peut conseiller une imagerie complémentaire ou une hystéroscopie diagnostique.

05Endomètre épais : quelle est l’épaisseur normale de l’endomètre ?

L’épaisseur de l’endomètre varie au cours du cycle ; « épais » n’a donc de sens que par rapport à l’âge et à la phase du cycle. Chez la femme en âge de procréer, l’endomètre est fin juste après les règles, s’épaissit progressivement jusqu’à l’ovulation et atteint ses valeurs maximales en seconde partie de cycle. Une mesure isolée sans le jour du cycle peut donc être trompeuse.

Après la ménopause, c’est différent. Selon l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, avis de comité n° 734, 2018), chez une femme qui saigne après la ménopause, un endomètre de 4 mm ou moins en échographie endovaginale a une valeur prédictive négative supérieure à 99 % pour le cancer de l’endomètre. Au-delà de ce seuil, ou si l’endomètre n’est pas bien visible, un bilan complémentaire est nécessaire (biopsie de l’endomètre ou hystéroscopie).

Causes d’un endomètre épais :

• Imprégnation œstrogénique sans progestérone (cycles sans ovulation, syndrome des ovaires polykystiques, obésité).
• Polypes cachés dans un endomètre épais.
• Hyperplasie de l’endomètre, avec ou sans atypies.
• Traitement hormonal de la ménopause ou tamoxifène.
• Plus rarement, cancer de l’endomètre.

Un endomètre épais ne signifie pas cancer. Mais associé à des saignements après la ménopause, ou à des saignements irréguliers après 45 ans, il doit toujours être exploré.

06Synéchies utérines (syndrome d’Asherman) et rétention après fausse couche : que montre l’échographie ?

Les synéchies utérines sont des ponts de tissu cicatriciel qui accolent les parois de la cavité. Lorsqu’elles provoquent des règles très peu abondantes ou absentes, une infertilité ou des fausses couches, on parle de syndrome d’Asherman.

La cause principale est un traumatisme de l’endomètre après une grossesse, en particulier un curetage après fausse couche ou accouchement. Une méta-analyse (Hooker et al., Human Reproduction Update, 2014) a retrouvé des synéchies chez 19,1 % des femmes examinées par hystéroscopie dans l’année suivant une fausse couche, avec un risque plus élevé après des curetages répétés.

À l’échographie, les synéchies peuvent apparaître comme des interruptions de la ligne endométriale, des zones où l’endomètre est très fin ou des ponts à travers la cavité. L’échographie donne des indices utiles, mais c’est l’hystéroscopie qui confirme et traite les synéchies.

La rétention de produits de conception correspond à du tissu placentaire ou ovulaire resté dans l’utérus après une fausse couche (spontanée ou médicamenteuse), un accouchement ou une IVG. Les signes sont :

• Des saignements qui persistent ou reprennent des semaines après la fausse couche ou l’accouchement.
• Des douleurs dans le bas-ventre.
• Des pertes malodorantes ou de la fièvre (signes d’infection nécessitant une consultation urgente).

L’échographie endovaginale avec Doppler couleur est l’examen de première intention : elle distingue de simples caillots d’un tissu résiduel vascularisé. Cela permet de choisir le traitement le plus respectueux de l’endomètre, ce qui réduit le risque de synéchies ultérieures.

07Utérus cloisonné et malformations utérines congénitales : quand sont-elles importantes ?

Les malformations utérines congénitales se forment avant la naissance, lorsque l’utérus se développe à partir de la fusion de deux moitiés. Selon une revue systématique de 94 études portant sur 89 861 femmes (Chan et al., Human Reproduction Update, 2011), elles concernent environ 5,5 % des femmes de la population générale, 8,0 % des femmes infertiles, 13,3 % des femmes ayant des antécédents de fausse couche et 24,5 % des femmes ayant à la fois des fausses couches et une infertilité.

Les principaux types selon la classification ESHRE/ESGE :

• Utérus cloisonné : une cloison de tissu divise la cavité partiellement ou complètement. C’est la malformation la plus fréquente chez les femmes ayant des fausses couches ou une infertilité.
• Utérus bicorne : l’utérus a deux « cornes » et son contour externe est échancré.
• Utérus arqué : une légère concavité du fond de la cavité, en général sans conséquence clinique.
• Utérus unicorne ou didelphe : développement d’une seule moitié ou deux utérus distincts.

Distinguer un utérus cloisonné d’un utérus bicorne est important, car le traitement est totalement différent. Il faut pour cela voir en même temps la cavité et le contour externe de l’utérus. Le consensus ESHRE/ESGE recommande l’échographie 3D comme méthode principale pour diagnostiquer les malformations congénitales. Après l’échographie standard, la médecin vous indiquera si une échographie 3D, une hystérosonographie ou une hystéroscopie est nécessaire.

Faut-il opérer une cloison ? Pas toujours. L’essai randomisé TRUST (Rikken et al., Human Reproduction, 2021) n’a pas montré d’augmentation des naissances vivantes après résection hystéroscopique de la cloison par rapport à l’abstention. La décision est individuelle, selon les antécédents de fausse couche et d’infertilité et la taille de la cloison.

08Comment se déroule l’échographie de la cavité utérine et à quel jour du cycle ?

L’échographie de la cavité utérine est une échographie gynécologique, surtout endovaginale, réalisée avec une sonde fine placée dans le vagin avec une protection hygiénique et du gel. Cette voie donne des images de l’endomètre beaucoup plus nettes que l’échographie abdominale. Chez les femmes qui n’ont jamais eu de rapports sexuels, on utilise l’échographie abdominale ou une autre voie, selon l’avis de la médecin.

Meilleur jour du cycle : juste après la fin des règles, vers le 5e–10e jour du cycle. À ce moment l’endomètre est fin et les polypes, fibromes sous-muqueux et synéchies se voient le mieux. Pour certaines questions, comme la forme de la cavité en cas de malformation, la médecin peut demander un contrôle en seconde partie de cycle. Après la ménopause, l’échographie peut se faire n’importe quel jour. Si vous saignez et avez des symptômes inquiétants, n’attendez pas le jour idéal : appelez la clinique.

Étape par étape à la Klinika Gjata :

1. Prenez rendez-vous par téléphone au +355 4 234 0059 en indiquant le jour du cycle ou la date de vos dernières règles.
2. Apportez vos échographies, analyses, comptes rendus d’hystéroscopie ou d’opérations antérieures et la liste de vos médicaments.
3. La médecin vous interroge sur vos symptômes, votre cycle, vos grossesses, vos fausses couches et d’éventuels curetages.
4. Pour l’échographie endovaginale, videz votre vessie ; une vessie pleine n’est pas nécessaire.
5. L’échographie est réalisée sur un appareil GE Voluson, avec mesure de l’épaisseur de l’endomètre, évaluation de la cavité, des éventuels fibromes et des ovaires, et Doppler couleur si nécessaire.
6. La Pr Associée Dr Elinda Gjata réalise et interprète elle-même l’échographie, sans intermédiaire.
7. Les résultats vous sont expliqués immédiatement, images à l’appui, avec une recommandation pour la suite : surveillance, traitement, imagerie complémentaire ou hystéroscopie.

L’examen est habituellement indolore. Une légère pression est possible. Vous pouvez reprendre vos activités tout de suite après.

09Polypes, fibromes et utérus cloisonné influencent-ils la grossesse, la FIV et les fausses couches ?

Oui, les pathologies de la cavité utérine peuvent diminuer les chances de grossesse et augmenter le risque de fausse couche, car elles gênent l’implantation ou la nutrition de l’embryon. L’importance de l’effet dépend du type, de la taille et de la position.

Ce que montrent les études :

• Polypes : dans un essai randomisé portant sur 215 femmes infertiles en parcours d’insémination (Pérez-Medina et al., Human Reproduction, 2005), la grossesse était environ deux fois plus fréquente après polypectomie hystéroscopique (environ 63 % contre 28 %). La Cochrane juge ce niveau de preuve faible, car il repose sur un seul essai.
• Fibromes sous-muqueux : la méta-analyse de Pritts et al. (Fertility and Sterility, 2009) a montré que les fibromes déformant la cavité réduisent la grossesse clinique, l’implantation et les naissances vivantes, et augmentent les fausses couches. Une étude de cohorte multicentrique (Ultrasound in Obstetrics & Gynecology) a associé un fibrome sous-muqueux isolé à un risque environ 4,7 fois plus élevé de fausse couche tardive.
• Synéchies : elles réduisent la surface d’endomètre fonctionnel et sont liées à l’infertilité et aux fausses couches répétées.
• Utérus cloisonné : associé aux fausses couches et à l’accouchement prématuré, mais la résection n’apporte pas toujours de bénéfice (essai TRUST, 2021).

Avant une FIV : la plupart des centres contrôlent la cavité utérine avant le transfert d’embryon. Si l’échographie montre un polype, un fibrome sous-muqueux ou des synéchies, un traitement avant le transfert est généralement conseillé, pour offrir à l’embryon le meilleur environnement possible. En tant que spécialiste de l’infertilité, la Dr Gjata évalue la cavité dans le cadre du projet global du couple, et non comme un examen isolé.

Polype et grossesse : un polype découvert pendant la grossesse n’est en général pas retiré ; la plupart des décisions sont prises après l’accouchement. Fibrome sous-muqueux et grossesse : la plupart des femmes porteuses de fibromes ont des grossesses normales, mais les fibromes sous-muqueux et volumineux justifient une surveillance plus attentive.

10Saignement après la ménopause : pourquoi faire une échographie sans attendre ?

Tout saignement après la ménopause, même une seule goutte, doit être contrôlé sans délai, car c’est le principal symptôme du cancer de l’endomètre. Dans la plupart des cas, la cause est bénigne (atrophie de l’endomètre, polype), mais on ne peut l’affirmer qu’après un bilan.

La ménopause se définit par 12 mois sans règles. Un saignement après ce délai n’est pas « un retour des règles ». La recommandation britannique NICE NG12 préconise d’orienter les femmes de 55 ans et plus ayant des saignements post-ménopausiques vers une filière de suspicion de cancer.

Ce que l’on fait :

1. Une échographie endovaginale pour mesurer l’épaisseur de l’endomètre et rechercher des polypes ou des masses.
2. Si l’endomètre mesure 4 mm ou moins et que le saignement ne se répète pas, le risque de cancer est très faible (ACOG, 2018).
3. Si l’endomètre est plus épais, mal visible ou s’il existe un polype, une biopsie de l’endomètre ou une hystéroscopie est nécessaire.
4. Si le saignement récidive même avec un endomètre fin, le bilan se poursuit.

Si vous prenez du tamoxifène ou un traitement hormonal de la ménopause, les seuils changent et l’interprétation demande de l’expérience : signalez à la médecin tous vos médicaments.

11Que se passe-t-il après l’échographie : résultat et quand faut-il une hystéroscopie ?

Après l’échographie, la médecin vous explique ce qu’elle a vu et ce que cela signifie pour vous. Les suites possibles sont :

• Cavité normale : rien de plus, ou un suivi de routine.
• Petite anomalie sans symptôme : nouvelle échographie après un ou plusieurs cycles, au bon jour du cycle.
• Image douteuse : la médecin vous indiquera si une imagerie complémentaire, comme une échographie 3D ou une hystérosonographie, ou une hystéroscopie diagnostique est nécessaire.
• Polype, fibrome sous-muqueux, synéchies ou cloison à traiter : orientation vers une hystéroscopie opératoire.
• Endomètre épais avec facteurs de risque : biopsie de l’endomètre ou hystéroscopie avec biopsie.

L’hystéroscopie est un examen au cours duquel une fine caméra est introduite par le col de l’utérus dans la cavité, sans aucune incision sur le ventre. Elle permet de voir directement l’intérieur de l’utérus et, dans le même temps, de retirer des polypes (polypectomie hystéroscopique), des fibromes sous-muqueux (myomectomie hystéroscopique), des synéchies ou une cloison. Le tissu retiré est envoyé en analyse histologique.

La Pr Associée Dr Elinda Gjata s’est formée à la colposcopie et à l’hystéroscopie à Paris (Hôpital Tenon et Clinique d’Alma, 2006). Les interventions chirurgicales comme la polypectomie et la myomectomie hystéroscopiques sont réalisées en partenariat avec des hôpitaux privés, tandis que le suivi avant et après l’intervention se fait à la clinique.

Quand appeler immédiatement : saignement très abondant (une serviette imbibée par heure pendant plusieurs heures), vertiges, douleur intense ou fièvre.

12Pourquoi la Klinika Gjata à Tirana et de quoi dépend le coût de l’échographie ?

La Klinika Gjata, située Rruga Hasan Sufa à Tirana, existe depuis 2009 et est dirigée par la Pr Associée Dr Elinda Gjata, MD, Dr Sc., gynécologue-obstétricienne et spécialiste de l’infertilité avec plus de 25 ans d’expérience et professeure associée à l’Université de médecine de Tirana.

Ce que vous y trouvez :

• Une échographie réalisée et interprétée par la médecin elle-même, et non par un technicien.
• Une formation en échographie à la Ian Donald School of Ultrasound.
• Une formation en colposcopie et hystéroscopie à Paris (Hôpital Tenon / Clinique d’Alma, 2006) : l’échographie est lue en pensant déjà au traitement qui suit.
• Un échographe GE Voluson pour une imagerie gynécologique détaillée.
• Une expérience spécifique de l’infertilité : l’évaluation de la cavité s’inscrit dans le projet global de grossesse, d’IIU ou de FIV.
• La continuité : la même médecin vous suit de l’échographie à l’intervention et au contrôle qui suit.

De quoi dépend le coût : le tarif dépend du type de consultation (première consultation ou suivi), du fait que l’échographie soit réalisée seule ou avec une consultation complète de gynécologie ou de fertilité, du besoin de Doppler ou de contrôles répétés sur plusieurs cycles, et de la nécessité éventuelle d’une biopsie, d’une hystéroscopie ou d’une intervention à l’hôpital. Pour une information précise, appelez la clinique au +355 4 234 0059.