Flussimetria ed eco-Doppler in gravidanza e in ginecologia: guida completa

01Che cos’è la flussimetria (eco-Doppler) e che cosa mostra?

L’eco-Doppler è un’ecografia che, oltre all’immagine, misura il movimento del sangue all’interno dei vasi. L’apparecchio invia ultrasuoni e “ascolta” come cambia la loro frequenza quando incontrano i globuli rossi in movimento. Questo cambiamento si chiama effetto Doppler e da esso si calcolano direzione e velocità del flusso. In gravidanza l’esame è spesso chiamato flussimetria.

Si usano tre modalità, spesso nello stesso esame:

• Color Doppler: il flusso appare in rosso e blu sull’immagine in bianco e nero, secondo la direzione. Aiuta a trovare rapidamente il vaso giusto.
• Doppler pulsato (spettrale): la dottoressa posiziona una piccola “finestra” su un vaso preciso e l’apparecchio disegna un tracciato della velocità a ogni battito. Da questo tracciato si misurano indici come PI e RI.
• Power Doppler: molto sensibile ai flussi lenti e piccoli; serve a vedere quanto è vascolarizzato un tessuto, per esempio una cisti, un fibroma o l’endometrio.

Che cosa mostra? In gravidanza mostra se la placenta funziona bene e se il bambino si adatta alla quantità di ossigeno che riceve. In ginecologia mostra l’apporto di sangue a utero, ovaie ed eventuali masse. Le linee guida ISUOG (Società Internazionale di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia, 2021) descrivono queste tre modalità come gli strumenti standard per valutare la circolazione feto-placentare.

02In che cosa la flussimetria è diversa da un’ecografia normale?

In breve: l’ecografia normale mostra struttura e dimensioni, la flussimetria mostra la funzione, cioè come circola il sangue.

• L’ecografia standard (2D) misura il bambino e controlla organi, placenta e liquido amniotico.
• La flussimetria aggiunge informazioni sul flusso nel cordone, nel cervello del bambino, nell’utero e nelle ovaie.
• L’ecografia 3D/4D dà immagini in volume e in movimento; non misura la circolazione e non sostituisce il Doppler.

Per voi l’esperienza è la stessa: stessa sonda, stesso gel, stesso lettino. Spesso la flussimetria non è un appuntamento a parte, ma qualche minuto in più durante l’ecografia di accrescimento o di controllo. Un bambino può avere dimensioni normali e una flussimetria alterata, oppure essere piccolo con una flussimetria del tutto normale: per questo le due informazioni si leggono insieme.

03Quando si fa la flussimetria in gravidanza e chi ne ha bisogno?

Non esiste una settimana fissa valida per tutte: la flussimetria si fa quando c’è un motivo clinico. Nelle gravidanze a basso rischio la revisione Cochrane sul Doppler di routine non ha mostrato un beneficio chiaro, mentre nelle gravidanze a rischio aumentato il Doppler dell’arteria ombelicale ha ridotto la mortalità perinatale di circa il 29% (Cochrane, Alfirevic e colleghi 2017: 16 studi, circa 10.000 bambini).

La dottoressa può consigliarla se:

• il bambino sembra più piccolo del previsto o la crescita rallenta;
• avete la pressione alta, o preeclampsia attuale o in una gravidanza precedente;
• avete diabete, malattie renali o autoimmuni;
• aspettate gemelli, soprattutto se condividono una placenta;
• il liquido amniotico è ridotto;
• il bambino si muove meno;
• avete avuto in passato un aborto tardivo o un parto pretermine;
• c’è isoimmunizzazione Rh o un’infezione che può causare anemia fetale;
• fumate, oppure l’età o lo screening indicano un rischio aumentato.

Il calendario abituale, secondo l’indicazione:

1. Settimane 11–13+6: il Doppler delle arterie uterine può far parte della valutazione del rischio di preeclampsia; il Doppler fetale solo su indicazione.
2. Settimane 20–24: Doppler delle arterie uterine per le donne con fattori di rischio (RCOG, linea guida Green-top 31).
3. Dalla 26ª–28ª settimana in poi: Doppler dell’arteria ombelicale e controllo della crescita nelle gravidanze ad alto rischio (RCOG).
4. Terzo trimestre: controlli regolari se il bambino è piccolo, con intervalli stabiliti dalla dottoressa.

04Quali vasi si controllano e che cosa significano PI e RI?

Il PI (indice di pulsatilità) e l’RI (indice di resistenza) sono numeri che indicano con quanta facilità il sangue passa in un vaso. In parole semplici: un PI basso di solito significa che il sangue scorre liberamente; un PI alto significa che c’è più resistenza. I valori si confrontano con tabelle per ogni settimana di gravidanza e spesso si esprimono in percentili.

I vasi principali:

• Arteria ombelicale (nel cordone): riflette la resistenza della placenta. Normalmente il sangue continua a fluire verso la placenta anche tra un battito e l’altro. Se questo flusso diastolico si riduce, scompare o si inverte, la placenta è in difficoltà.
• Arteria cerebrale media (ACM, nel cervello del bambino): quando l’ossigeno scarseggia, il bambino manda più sangue al cervello e qui il PI si abbassa. La velocità di picco sistolico di questa arteria serve anche a sospettare un’anemia fetale: un valore sopra 1,5 MoM suggerisce un’anemia moderata o grave (Mari e colleghi, NEJM 2000).
• Rapporto cerebro-placentare (CPR): il rapporto tra ACM e arteria ombelicale. Un CPR sotto il 5° percentile è uno dei criteri internazionali di restrizione della crescita fetale (consenso Delphi, Gordijn 2016).
• Dotto venoso: una piccola vena vicino al cuore del bambino; si valuta nei casi più gravi per aiutare a decidere il momento del parto.
• Arterie uterine (della madre): mostrano quanto bene la placenta è irrorata dal lato materno.

Nessun numero da solo decide qualcosa. La dottoressa legge le misure insieme alle dimensioni del bambino, al liquido amniotico, ai movimenti e alle condizioni della madre.

05Flussimetria delle arterie uterine e rischio di preeclampsia

La preeclampsia è un’ipertensione con coinvolgimento di organi che compare dopo la 20ª settimana e riguarda circa il 2–8% delle gravidanze. La flussimetria delle arterie uterine è uno degli strumenti migliori per individuare le donne a rischio aumentato prima che compaiano i segni.

Come funziona: all’inizio della gravidanza le arterie uterine si dilatano perché la placenta riceva più sangue. Se questa dilatazione non avviene bene, il PI resta alto e nel tracciato può comparire un “notch” (una piccola incisura). Non è una diagnosi, ma un segnale di rischio.

Che cosa dicono i dati:

• Lo screening combinato della Fetal Medicine Foundation (FMF) a 11–13 settimane unisce storia materna, pressione arteriosa media, PI delle arterie uterine e proteine placentari (PAPP-A, PlGF). In uno studio su circa 60.000 gravidanze ha individuato il 76,6% delle preeclampsie pretermine con il 10% di falsi positivi.
• Lo studio ASPRE (Rolnik e colleghi, NEJM 2017): nelle donne ad alto rischio l’aspirina a basso dosaggio ha ridotto la preeclampsia pretermine del 62%.
• L’aspirina è efficace se iniziata prima della 16ª settimana: per questo la valutazione precoce è importante.

Non iniziate l’aspirina da sole: dose e durata le decide il medico. Segni che richiedono un controllo urgente senza aspettare la flussimetria: forte mal di testa, vista offuscata, dolore sotto le costole a destra, gonfiore improvviso del viso o delle mani.

06Flussimetria per restrizione di crescita, benessere fetale e gemelli

La restrizione della crescita fetale (FGR o IUGR) significa che il bambino non raggiunge il suo potenziale di crescita, spesso perché la placenta non fornisce abbastanza. La flussimetria aiuta a distinguere il bambino piccolo ma sano (costituzionalmente piccolo) da quello in sofferenza.

Criteri internazionali (consenso Delphi 2016, adottato da ISUOG):

• peso stimato o circonferenza addominale sotto il 3° percentile, oppure
• sotto il 10° percentile insieme a una flussimetria alterata (PI dell’arteria ombelicale sopra il 95° percentile o CPR sotto il 5° percentile).

Che cosa succede dopo una flussimetria alterata:

1. Controlli più ravvicinati: crescita ogni 2 settimane e Doppler con la frequenza che il reperto richiede.
2. Controllo del liquido amniotico e dei movimenti; si può aggiungere la cardiotocografia (CTG).
3. Se i reperti peggiorano, l’équipe pianifica il momento e la modalità di parto più sicuri.

Gemelli: quando due bambini condividono una placenta (gemelli monocoriali), le linee guida ISUOG raccomandano un’ecografia ogni 2 settimane dalla 16ª settimana, per riconoscere presto la sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS). Dalla 20ª settimana la velocità nell’arteria cerebrale media aiuta a individuare la sequenza anemia-policitemia (TAPS). I gemelli con due placente di solito richiedono controlli meno frequenti.

Se durante l’esame si sospetta un problema al cuore del bambino, può essere consigliata una valutazione cardiaca più approfondita o l’invio a un centro specializzato.

07A che cosa serve l’eco-Doppler in ginecologia e nella fertilità?

Fuori dalla gravidanza, il Doppler si aggiunge di solito all’ecografia transvaginale o addominale per vedere l’apporto di sangue a organi e masse.

• Cisti e masse ovariche: quantità e distribuzione del flusso aiutano a distinguere una cisti funzionale semplice da una massa che richiede più attenzione. Il gruppo IOTA usa un “color score” da 1 (nessun flusso) a 4 (flusso molto intenso) all’interno dei suoi modelli di valutazione.
• Fibromi e polipi: il Doppler mostra il vaso nutritivo di un polipo o la circolazione attorno a un fibroma, e aiuta a pianificare il trattamento.
• Endometrio: sanguinamenti dopo la menopausa o cicli irregolari si valutano misurando l’endometrio e con il Doppler.
• Torsione ovarica: il Doppler aiuta, ma secondo l’ACOG (Committee Opinion 783) un flusso normale non esclude la torsione; un dolore improvviso e forte è un’urgenza.
• Fertilità: il Doppler delle arterie uterine, dell’endometrio e dello stroma ovarico si usa come informazione aggiuntiva durante la valutazione della coppia e il monitoraggio follicolare. Non è un test che da solo predice il successo della gravidanza, ma completa il quadro.
• Gravidanza iniziale con dolore o perdite: aiuta a valutare sede e vitalità, sempre con attenzione all’esposizione.

Il momento migliore del ciclo dipende dalla domanda: le ecografie ginecologiche si fanno spesso nei primi giorni dopo la mestruazione, ma la dottoressa vi indicherà quello giusto per voi.

08Come si svolge la flussimetria, passo dopo passo?

Ecco come si svolge di solito una flussimetria in gravidanza a Klinika Gjata:

1. Breve colloquio: la dottoressa rivede settimane di gravidanza, esami, ecografie precedenti e motivo della flussimetria.
2. Posizione: vi sdraiate sulla schiena, leggermente inclinata su un fianco se vi trovate meglio; la pancia viene scoperta e si applica il gel.
3. Ecografia di base: si misura il bambino e si controllano placenta, liquido amniotico e posizione.
4. Color Doppler: si individuano il cordone, l’arteria cerebrale media e, se serve, le arterie uterine.
5. Doppler pulsato: si registrano i tracciati e si misurano PI, RI e velocità mentre il bambino è tranquillo e non fa movimenti respiratori (altrimenti le misure cambiano).
6. Ripetizione se necessario: una misura si ripete finché è affidabile.
7. Spiegazione: la dottoressa vi dice subito che cosa ha visto, che cosa significano i numeri e quando fare il prossimo controllo.
8. Referto: ricevete i risultati per iscritto per la vostra cartella della gravidanza.

In ginecologia i passaggi sono simili, ma di solito si usa la sonda transvaginale, coperta da una protezione e dal gel.

09Come prepararsi, fa male ed è sicura la flussimetria per il bambino?

La flussimetria è indolore e non prevede aghi, radiazioni o mezzo di contrasto. La preparazione è semplice:

• Nella gravidanza avanzata di solito non serve la vescica piena.
• Per l’ecografia transvaginale la vescica deve essere di solito vuota; per quella addominale all’inizio della gravidanza o in ginecologia può essere chiesto di bere acqua. Chiedete al momento della prenotazione.
• Indossate abiti comodi, con una parte superiore facile da sollevare.
• Portate ecografie ed esami precedenti e l’elenco dei farmaci.
• Mangiate normalmente; un bambino molto attivo o molto tranquillo non impedisce l’esame, ma a volte serve una breve attesa.

Sicurezza: gli ultrasuoni si usano in gravidanza da decenni e non ci sono prove di danni al bambino quando sono usati correttamente. Il Doppler pulsato emette più energia della semplice immagine, perciò si seguono regole chiare:

• Principio ALARA (“il più basso ragionevolmente ottenibile”): il minimo di energia e di tempo necessario per rispondere alla domanda.
• ISUOG e WFUMB: il Doppler non si usa di routine nel periodo embrionale (fino a 10+6 settimane); a 11–13+6 settimane si usa solo su indicazione clinica.
• L’indice termico (TI) si mantiene di solito pari o inferiore a 1,0 e il tempo di esposizione il più breve possibile, di solito 5–10 minuti.
• Il Doppler delle arterie uterine materne ha poca rilevanza per la sicurezza dell’embrione, perché l’embrione non si trova sul percorso del fascio.

10Come si leggono i risultati della flussimetria e che cosa succede dopo?

Il risultato della flussimetria viene dato nella stessa visita, perché la dottoressa che la esegue è la stessa che la interpreta. Ecco che cosa potreste sentirvi dire:

• Flussimetria normale: la placenta nutre bene il bambino; si prosegue con i controlli abituali o con il piano già previsto.
• PI dell’arteria ombelicale lievemente aumentato o CPR basso: si consiglia un controllo più ravvicinato, di solito crescita e Doppler dopo 1–2 settimane.
• Flusso diastolico assente o invertito: reperto serio che richiede un monitoraggio molto stretto, spesso in ospedale, e la pianificazione del parto.
• PI alto o notch nelle arterie uterine: rischio più alto di preeclampsia o restrizione di crescita; si controlla più spesso la pressione e si programmano ecografie di accrescimento.
• Velocità elevata nell’arteria cerebrale media: sospetto di anemia fetale; di solito richiede un invio rapido a un centro di medicina fetale.

Che cosa potete fare voi: rispettare i controlli, misurare la pressione se richiesto, osservare i movimenti del bambino e chiamare subito se i movimenti diminuiscono o se avete forte mal di testa, perdite di sangue o dolore addominale.

11Perché fare la flussimetria a Klinika Gjata a Tirana?

A Klinika Gjata la flussimetria la esegue la stessa dottoressa che segue la vostra gravidanza, non un tecnico che manda il referto più tardi.

• Prof.ssa Assoc. Dr. Elinda Gjata, MD, Dr. Sc.: ginecologa-ostetrica con oltre 25 anni di esperienza e professoressa associata all’Università di Medicina di Tirana.
• Formazione specialistica: Ian Donald School di ecografia e formazione in ecografia cardiaca fetale e Doppler (Tirana, 2006).
• Ecografo GE Voluson, dedicato a ostetricia e ginecologia.
• Esame e interpretazione nella stessa visita: conoscete il risultato e il piano prima di uscire.
• Continuità: la stessa dottoressa vi conosce dalla prima visita al parto, e questo facilita il confronto delle misure nel tempo.
• Una clinica a Tirana dal 2009, in Rruga Hasan Sufa.

Per prenotare chiamate il +355 4 234 0059.

12Da che cosa dipende il costo della flussimetria?

Il costo della flussimetria non è uguale per tutte, perché l’esame cambia secondo il motivo. I fattori principali sono:

• Se la flussimetria fa parte di un’ecografia di accrescimento o è un esame a sé.
• Quanti vasi vanno controllati: solo l’arteria ombelicale, o anche arteria cerebrale media, dotto venoso e arterie uterine.
• Gravidanza singola o gemellare (ogni bambino si valuta separatamente).
• Doppler ostetrico o ginecologico (addominale o transvaginale).
• Se sono inclusi la visita completa, il colloquio e il referto scritto.
• Quante volte va ripetuta durante il monitoraggio.

Per il prezzo esatto nel vostro caso, chiamate la clinica al +355 4 234 0059.